黔南人社发〔2017〕15号
各县（市）人力资源和社会保障局，都匀经济开发区人力资源社会保障部门，州社会保险事业局：
经2017年4月6日党组会议研究同意，现将《黔南州城镇职工（居民）基本医疗保险按病种定额付费管理的规定（试行）》印发你们，请认真遵照执行。在执行中如遇到问题，请及时向我局反馈。
黔南州人力资源和社会保障局
2017年6月19日
黔南州城镇职工（居民）基本医疗保险按
病种定额包干付费管理规定（试行）
为深入推进我州病种付费改革工作，根据国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》(发改价格(2016) 1431号）和《关于推进按病种收费工作的通知》(发改价格(2017) 68号）精神，结合我州实际，制定本规定。
一、按病种定额包干结算管理仅适用于黔南州二级及以上的定点医疗机构。
二、病种定额包干费用标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用。住院前五日的门诊及急诊医疗费纳入本次住院费用中结算。
三、救护车使用费、取暖费（含空调费）、陪床费、超标准床位费、病案查询卡费、一次性日用品费不列入单病种定额包干标准范围，由参保人员个人承担。但医院应按物价收费标准及医疗服务协议规定明确告知参保人员。
四、实行病种定额包干结算方式的医疗费用分为医保统筹基金支付和参保人员自付两部分。
职工医疗保险：三级医疗机构统筹基金支付包干金额的90%，个人支付10%；二级医疗机构统筹基金支付包干金额的95%，个人支付5%。
职工生育保险（剖宫产、单胎顺产）：职工生育保险(剖宫产):三级医院统筹基金支付包干金额的90%，个人支付10%，二级医院统筹基金支付包干金额的95%，个人支付5%。
居民医疗保险：三级医疗机构统筹金基金支付包干金额的75%，个人支付25%；二级医疗机构统筹基金支付包干金额的80%，个人支付20%。
定额包干结算病种中不再设置起付线标准。属于统筹基金支付的费用，由医疗机构按月向医保经办机构申报结算，属于参保人员个人自付的费用，由参保人员与医疗机构刷卡结算。参加公务员医疗补助的参保人员定额包干结算病种自付金额按公务员医疗补助规定执行。
五、定额包干结算病种医药费实行“定额包干，超支不补，节约归医院”，当患者医药费用低于定额标准的，医保经办机构和患者按照定额标准付费，节余部分归医疗机构所有；当患者医药费用高于定额标准的，医保管理经办机构和患者仍然按照定额标准付费，超出标准的部分由医疗机构承担。
六、实行定额包干结算方式的参保病人入院时，医疗机构要与参保病人签订《定额结算病种包干治疗协议书》，否则，定额包干病种金额统筹基金支付部分由医疗机构承担。
七、实行定额包干结算后，医疗机构可不再向患者出具“费用清单”，但仍应按规定如实记录并向医保经办机构医疗信息系统上传项目费用清单等信息。
八、在定额包干病种疾病治疗过程中，医疗机构必须严格执行卫生和计生行政部门所制定的临床路径与相关要求，做到因病施治。治疗中发生意外，经鉴定为医疗事故的，因医疗事故发生的医疗费用由医疗机构承担。
九、黔南州境内二级及以上定点医疗机构，在为参保患者提供医疗服务时，病种费用外不得另行收费，不得将入院后的检查检验等费用转为门诊收费；不得推诿重病患者，不得无故缩短患者住院时间、分解患着住院次数；不得为“节约费用”而降低服务标准和服务质量；不得将术前检查、治疗等医疗费用，采取门诊收费或多次住院等各种手段分解定额包干病种医疗费用。
十、医疗机构应严格按照定额包干病种的信息系统管理方式和操作流程进行入院、记账、出院诊断及出院结算，严禁医疗机构操作人员或医务人员以不了解、不熟悉等理由把定额包干病种结算病人处理成普通住院病人。
十一、定额包干病种医疗费跨入或超过高额（大病）医疗保险的医疗费不纳入定额包干病种结算范围。
十二、一个自然年度内，参保人员在医疗机构因同种疾病15日内重复入院，最终在同一家医疗机构行该疾病手术治疗的，其住院次数纳入控制比例计算。
十三、参保对象患定额包干结算病种在医疗机构治疗，一律实行“先诊疗、后付费”，出院结账时患者只缴纳《按病种定额付费标准（2017版）》经治医院级别的个人自付部分，可报销部分由定点医疗机构与医保经办机构结算。
十四、若病人在治疗期间出现严重并发症或者因合并其它疾病不符合病种管理范畴，可退出病种定额付费管理，但退出的病例数不得高于规定的控制比例，本院年度收治该病种控制比例为5%。否则，超出部分视为违规费用。
十五、《按病种定额付费标准（2017版）》确定了32个病种在二、三级医院费用包干标准，定点医院是否可以开展《按病种定额付费标准（2017版）》某项诊疗业务，应当符合手术分级管理规定等技术准入和《医疗机构执业许可证》许可范围。
十六、在推进按病种定额包干付费改革过程中，要强化新闻宣传，正确引导舆论，为推进按病种付费创造良好环境。医保定点医疗机构要在医院内部人流量大、显眼的位置将本文及其附件《按病种定额付费标准（2017版）》予以公示。同时，要加强工作人员的培训，熟悉规定，落实政策，做好宣传和解释。
附件：2017黔南州城镇职工（居民）医疗保险按病种定额付费管理标准