为贯彻落实人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发【2015】98号）以及贵州省人力资源和社会保障厅《关于转发<人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见>的通知》（黔人社厅通【2016】2号）文件精神，按照《黔南州基本医疗保险定点医药机构协议管理评估规则及程序》（黔南人社通【2016】62号）相关要求，遵循自愿申请、多方评估、公开透明、协商签约的程序和原则，建立公开、公正、有序的基本医疗保险定点医药机构准入和退出机制，更好地满足参保人员就医、购药需要，促进医疗保险事业发展，结合我州实际制定本规程。
    一、适用范围
    1、经卫生和计划生育行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构；
    2、经军队主管部门批准有资格对外服务的军队医疗机构；
    3、已取得国家有关部门颁发的《药品经营企业许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》的药品零售企业。
   二、协议医药机构应具备的基本条件
   （一）医疗机构
    1、已取得卫生和计划生育行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》，营利性医疗机构还需获得工商行政部门颁发的《营业执照》；
    2、开展的主要诊疗科目属于基本医疗范围；申请定点的医疗机构主营业务应为诊疗，且已开展诊疗业务一年（含）以上；
    3、严格遵守国家有关法律法规及卫生、药监、物价等主管部门制定的政策规定，近一年未因严重违法、违规受过卫生、药监、物价等部门的行政处罚；
    4、单位及从业人员按照《劳动法》、《劳动合同法》、《社会保险法》的规定，依法参加各项社会保险，无欠缴社会保险费行为；
    5、在营业场所显著位置公示医疗机构服务价格，常用药品和主要医用材料的价格；
    6、建有内部管理信息系统，并能与医保信息系统实现即时对接；
    7、设有医保专（兼）职管理人员；
    8、在营业场所显著位置明示服务公约，公布监督投诉电话。
  （二）零售药店
    1、营业面积在40平方米以上，已取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》的药品零售企业。
    2、营业时间一年以上，且近一年未因严重违法违规受过卫生、药监、物价等部门的行政处罚；
    3、单位及从业人员按照《劳动法》、《劳动合同法》、《社会保险法》的规定，依法参加各项社会保险，无欠缴社会保险费行为；
    4、建有内部管理信息系统，药品购、销、存等环节全部纳入系统管理，并能与医保信息系统实现即时对接；
    5、设有医保专（兼）职管理员；
    6、保证营业时间内至少有1名药师在岗；
    7、在营业场所显著位置明示服务公约，公布监督投诉电话。
    三、申报时间及申报材料
申报工作实行集中申报，每年分两次申报，分别在4月份、10月份。由符合申报条件的医药机构向当地社会保险经办机构申报，所需提交资料如下：
  （一）医疗机构

    1、《黔南州基本医疗保险协议医疗机构申请表》；
    2、《医疗机构执业许可证》正本副本及副本复印件、组织机构代码证副本及复印件、法定代表人及主要负责人的身份证及复印件、营利性医疗机构需同时提供《营业执照》及复印件；
    3、医疗机构等级评审标准的证明材料（等级证书）；
    4、大型医疗仪器设备清单和主要开展医疗服务的诊疗项目范围；
    5、营利性医疗机构要附执业医师证书（或职称证明）、执业护士证书复印件；
    6、营业服务场所产权或使用权证明材料（原件及复印件）或租赁合同（原件及复印件）、营业服务场所平面图（注明面积、功能区分）及场所正面的彩色照片；
    7、在册职工名单及参保地社保部门出具的社保参保缴费证明原件；
    8、有卫计、物价、药监等部门出具的无违法违规的证明材料。
 （二）零售药店
    1、《黔南州基本医疗保险协议零售药店申请表》；
    2、《药品经营许可证》原件及复印件、《药品经营质量管理规范》（GSP）认证证书原件及复印件、《营业执照》副本及复印件、法定代表人身份证原件及复印件；
    3、药师以上药学技术人员的职称证书原件及复印件；
    4、营业场所房屋产权证或租赁合同原件及复印件、营业服务场所平面图（注明面积、功能区分）及场所正面的彩色照片；
    5、在册职工名单及参保地社保部门出具的社保参保缴费证明原件；
    6、卫计、物价、药监等部门出具的无违法违规的证明材料。
    四、评估规则和流程
    愿意承担城镇基本医疗保险医疗服务的医疗机构应提交申报材料于每年的4月份、10月份向当地县（市）社会保险经办机构申请，经县（市）社保经办机构初审合格后，于每年的5月份及11月份的中上旬报黔南州社会保险事业局评估。黔南州社会保险事业局收到符合规定的申报材料后，在30日内集中组织评估，并作出评估结论。
愿意承担城镇基本医疗保险配药服务的零售药店应提交申报材料于每年的4月份及10月份向当地县（市）社会保险经办机构申请，县（市）社会保险经办机构收到申请材料后，在30日内组织评估，并作出评估结论。评估结论报黔南州社会保险事业局备案。
各级社会保险经办机构成立综合评估工作组，成员由社会保险经办机构负责人及相关科室（行政医保科及信息科，经办机构办公室、稽核科、医疗工伤生育保险待遇审理科、基金财务科、征缴科及个人账户管理科等）组成，负责开展实地考察和综合评估工作。经办机构办公室同时负责协议医药机构评估日常管理工作。
条件成熟时可探索通过基本医疗保险参保人员、医药协会、零售药店商会、医疗专家等第三方参与评价的方式开展评估。
评估流程如下：
    （一）材料受理。社会保险经办机构办公室负责受理申报资料，并按照本办法第二条第三条规定对申报资料的齐全性进行初审，并在15个工作日内将符合申报条件申请的医药机构汇总成册交综合评估工作组。
    （二）实地考察。综合评估工作组组织专人对初审合格的申请的医药机构进行实地考察，查看申报资料是否与实际相符，了解医药机构经营管理情况，并填报《黔南州基本医疗保险协议医院实地考察表》或《黔南州基本医疗保险协议零售药店实地考察表》。实地考察人员不得少于5人。
    （三）综合评估。综合评估工作组根据申报材料、现场考察情况，综合黔南州基本医疗保险协议医药机构区域分布情况、参保人员分布情况、医药机构管理水平和服务能力、医药机构规模及硬件设施情况、医疗诊治特色、医药价格因素及符合国家政策导向等因素分别进行评估打分，填写《黔南州基本医疗保险协议零售药店评估表》或《黔南州基本医疗保险协议医疗机构评估表》。评估打分人员不得少于5人，医药机构得分平均分必须达到80分以上，且最低分不低于60分，才能纳入基本医疗保险协议管理。评估工作在30日内完成，以综合评估工作组的名义形成评估意见，并以会议纪要的形式形成评估报告。
    （四）公示。
将评估报告拟纳入基本医疗保险协议管理的医药机构名单于报告形成后的10个工作日内在黔南州人力资源社会保障网公示，公示期为7天。
    五、签订医疗保险服务协议
    公示期结束后，对无异议的拟签约医药机构，以正式文件形式通知医药机构，由当地社会保险经办机构与其协商签订基本医疗保险服务协议，并在协议生效之日后的15个工作日内开通医保信息系统。
各县市社会保险经办机构要按照基本医疗保险服务协议规定，加强协议医药机构的协议管理。
    六、协议医药机构退出机制
    协议医药机构应遵守医疗保险服务协议及有关规定，存在以下情形之一的，社会保险经办机构可单方面终止其基本医疗保险服务协议，并报黔南州社会保险事业局备案。
 （一）改变注册的法定代表人、注册地址、经营范围、机构名称的；
 （二）经营条件改变后不能满足医疗保险签约条件的。
 （三）因严重违法违规受过卫生、药监、物价等部门的行政处罚。
 （四）诈骗或套取医疗保险基金的。
 （五）参保人员满意度低、严重违反基本医疗保险服务协议规定且不认真整改的。
 （六）连续6个月以上不上传医疗服务数据或连续两年服务量低于同级别医药机构平均水平20%的。
 （七）一个保险年度内被停业整改两次以上或连续两年被停业整改的。
 （八）非法篡改医保结算系统数据的。未按规定安装计算机病毒防护软件，造成业务专网挂马、瘫痪的。未经允许冒用其它协议医疗机构编号安装、使用医保支付软件的，或在协议合同中明确的经营地点以外的场所安装、使用医保支付软件的。

 除第（一）、第（二）种情形之外，签约医药机构被终止医疗保险服务协议后的2年内，社会保险经办机构不再受理其重新申报。
   七、本办法从发文之日起执行，之前已经签约的医药机构不做重新评估。

附件：黔南州基本医疗保险协议医药机构评估规程（试行）附件

附件一：《黔南州基本医疗保险协议零售药店申请表》
附件二：《黔南州基本医疗保险协议医疗机构申请表》  
附件三：《黔南州基本医疗保险协议零售药店评估表》
附件四：《黔南州基本医疗保险协议医疗机构评估表》
附件五：《黔南州基本医疗保险协议零售药店实地考察表》
附件六：《黔南州基本医疗保险协议医疗机构实地考察表》